Attestations et tiers payant
Attestations de soins donnés, formulaire MOD 111, pour tous les patients : en tiers payant, le volet INAMI part à la mutualité avec l'état récapitulatif ; sinon, le patient reçoit l'attestation et se fait rembourser. Chaque exemplaire porte un numéro pré-imprimé, suivi ici du premier au dernier.
Imprimante de cet ordinateur : Imprimante du cabinet.
24 patients,
dont 11 en tiers payant
| Patient | Logopède | Prestations | Payé par le patient | Formulaire | |
|---|---|---|---|---|---|
| Adam Ilyas tiers payant | LogopèdeLéa Exemple | Prestations 4 | Payé par le patient22,00 € | à émettre | Préparer |
| Bogaert Tom tiers payant | LogopèdeCamille Renard | Prestations 4 | Payé par le patient44,00 € | n° 0400000001 | Préparer |
| Dubois Malik tiers payant BIM | LogopèdeLéa Exemple | Prestations 7 | Payé par le patient14,00 € | à émettre | Préparer |
| Laurent Gabriel tiers payant | LogopèdeCamille Renard | Prestations 4 | Payé par le patient22,00 € | n° 0400000002 | Préparer |
| Lejeune Rayan tiers payant | LogopèdeTom Exemple | Prestations 3 | Payé par le patient41,13 € | n° 0400000006 | Préparer |
| Maes Arthur tiers payant | LogopèdeCamille Renard | Prestations 4 | Payé par le patient22,00 € | n° 0400000003 | Préparer |
| Nguyen Théo tiers payant BIM | LogopèdeCamille Renard | Prestations 4 | Payé par le patient8,00 € | n° 0400000004 | Préparer |
| Peeters Noah tiers payant BIM | LogopèdeCamille Renard | Prestations 3 | Payé par le patient6,00 € | à émettre | Préparer |
| Pirard Emma tiers payant BIM | LogopèdeCamille Renard | Prestations 3 | Payé par le patient6,00 € | n° 0400000005 | Préparer |
| Simon Nathan tiers payant BIM | LogopèdeTom Exemple | Prestations 3 | Payé par le patient6,00 € | n° 0400000007 | Préparer |
| Willems Jonas tiers payant BIM | LogopèdeLéa Exemple | Prestations 1 | Payé par le patient2,00 € | à émettre | Préparer |
| Bastin Nour | LogopèdeLéa Exemple | Prestations 4 | Payé par le patient153,48 € | à émettre | Préparer |
| Claes Anaïa | LogopèdeCamille Renard | Prestations 4 | Payé par le patient153,48 € | à émettre | Préparer |
| Collin Antoine | LogopèdeTom Exemple | Prestations 3 | Payé par le patient231,15 € | à émettre | Préparer |
| Deleu Camille | LogopèdeCamille Renard | Prestations 3 | Payé par le patient115,11 € | à émettre | Préparer |
| Dupont Léa | LogopèdeTom Exemple | Prestations 4 | Payé par le patient153,48 € | à émettre | Préparer |
| Fontaine Alice | LogopèdeCamille Renard | Prestations 4 | Payé par le patient153,48 € | à émettre | Préparer |
| Gilson Lou | LogopèdeCamille Renard | Prestations 5 | Payé par le patient191,85 € | à émettre | Préparer |
| Hendrickx Mila | LogopèdeTom Exemple | Prestations 4 | Payé par le patient153,48 € | à émettre | Préparer |
| Janssens Sarah | LogopèdeLéa Exemple | Prestations 3 | Payé par le patient115,11 € | à émettre | Préparer |
| Leroy Zoé | LogopèdeCamille Renard | Prestations 4 | Payé par le patient153,48 € | à émettre | Préparer |
| Moreau Inès | LogopèdeCamille Renard | Prestations 4 | Payé par le patient153,48 € | à émettre | Préparer |
| Vandamme Élise | LogopèdeCamille Renard | Prestations 4 | Payé par le patient153,48 € | à émettre | Préparer |
| Vermeulen Livia, période d'accord du 15/09/2024 au 14/09/2026 | LogopèdeCamille Renard | Prestations 2 | Payé par le patient76,74 € | à émettre | Préparer |
| Vermeulen Livia, période d'accord du 15/09/2026 au 14/09/2028 | LogopèdeCamille Renard | Prestations 1 | Payé par le patient38,37 € | à émettre | Préparer |
Payé par le patient : la case « A.R. 15.07.2002 » de l'attestation. En tiers payant, c'est le ticket modérateur, comme le demande l'INAMI ; sinon, le total des honoraires.
Suivi des formulaires
| Formulaires consommés | 7 |
| Du numéro | 0400000001 |
| Au numéro | 0400000007 |
| Hors service | 0 |
| Prochain numéro proposé | 0400000008 |
Registre
| Numéro | Patient | Période | Prestations | Montant | Émis le | État |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Numéro0400000007 | Simon Nathan | Périodeseptembre 2026 | Prestations3 | Montant6,00 € | Émis le25/10/2026 | utilisé |
| Numéro0400000006 | Lejeune Rayan | Périodeseptembre 2026 | Prestations3 | Montant41,13 € | Émis le25/10/2026 | utilisé |
| Numéro0400000005 | Pirard Emma | Périodeseptembre 2026 | Prestations3 | Montant6,00 € | Émis le25/10/2026 | utilisé |
| Numéro0400000004 | Nguyen Théo | Périodeseptembre 2026 | Prestations4 | Montant8,00 € | Émis le25/10/2026 | utilisé |
| Numéro0400000003 | Maes Arthur | Périodeseptembre 2026 | Prestations4 | Montant22,00 € | Émis le25/10/2026 | utilisé |
| Numéro0400000002 | Laurent Gabriel | Périodeseptembre 2026 | Prestations4 | Montant22,00 € | Émis le25/10/2026 | utilisé |
| Numéro0400000001 | Bogaert Tom | Périodeseptembre 2026 | Prestations4 | Montant44,00 € | Émis le25/10/2026 | utilisé |