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Tom Exemple

Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222

Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles

Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be

N° BCE 0234.567.873

Dupont Léa

Rue de l'Exemple 1

1000 Bruxelles

Facture logopède

Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026 · BROUILLON, ne pas envoyer

Patient et prescription

Patient: Dupont Léa
Date de naissance: 11/07/1968
N° registre national: 68.07.11-131.46
Organisme assureur: Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI: 718314

Prescrit par: Dr Lambert, ORL
Prescription du: 09/12/2025
N° INAMI du médecin: 10000007000
Accord médecin-conseil: 08/01/2026
Période de l'accord: 24/12/2025 au 23/12/2027

Détail des prestations

Date de séance	Code INAMI	Honoraire
08/09/2026	718314	38,37 €
15/09/2026	718314	38,37 €
22/09/2026	718314	38,37 €
29/09/2026	718314	38,37 €

Total des honoraires (4 séances)	153,48 €
Montant à payer par le patient	153,48 €

Patient BIM : non. N° BCE 0234.567.873.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Tom Exemple, logopède, INAMI n° 6-00022-20-222, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :

Signature du dispensateur :