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Camille Renard
Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0123.456.749
Bogaert Tom
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède, tiers payant

N° 2026-003 · Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026

Patient et prescription

Patient
Bogaert Tom
Date de naissance
12/07/1964
N° registre national
64.07.12-105.55
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Nord
Code INAMI
712611
Prescrit par
Dr Simon, neurologue
Prescription du
22/02/2026
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
24/03/2026
Période de l'accord
09/03/2026 au 08/03/2028

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire Part patient
06/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
13/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
20/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
27/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
Total des honoraires (4 séances)308,20 €
Montant facturé à la mutualité, tiers payant264,20 €
Ticket modérateur à charge du patient44,00 €

Virement de 44,00 € sur le compte BE71 0961 2345 6769 au nom de Camille Renard, avec la communication structurée +++202/6000/00394+++.

Ou scannez ce code avec l'application de votre banque : tout se remplit seul.

Patient BIM : non. Tiers payant appliqué : la part de la mutualité est payée directement au logopède. N° BCE 0123.456.749.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Camille Renard, logopède, INAMI n° 6-00000-05-111, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :