Taal van het document: Français · Nederlands · English Terug
Tom Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0234.567.873
Aan de ouders van Simon Nathan
Ter attentie van Parent de Nathan
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. TE-2026-003 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Simon Nathan
Geboortedatum
29/06/2017
Rijksregisternummer
17.06.29-147.90
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
733316
Voorgeschreven door
Dr Simon, neuropédiatre
Voorschrift van
28/05/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
27/06/2025
Periode van het akkoord
12/06/2025 tot 11/06/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
04/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
18/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
25/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)115,11 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler109,11 €
Remgeld ten laste van de patiënt6,00 €

Overschrijving van 6,00 € op rekening BE68 5390 0754 7034 op naam van Tom Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6020/00315+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0234.567.873.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Tom Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener: