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Tom Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0234.567.873
Aux parents de Simon Nathan
À l'attention de Parent de Nathan
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède, tiers payant

N° TE-2026-003 · Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026

Patient et prescription

Patient
Simon Nathan
Date de naissance
29/06/2017
N° registre national
17.06.29-147.90
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI
733316
Prescrit par
Dr Simon, neuropédiatre
Prescription du
28/05/2025
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
27/06/2025
Période de l'accord
12/06/2025 au 11/06/2027

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire Part patient
04/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
18/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
25/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
Total des honoraires (3 séances)115,11 €
Montant facturé à la mutualité, tiers payant109,11 €
Ticket modérateur à charge du patient6,00 €

Virement de 6,00 € sur le compte BE68 5390 0754 7034 au nom de Tom Exemple, avec la communication structurée +++202/6020/00315+++.

Ou scannez ce code avec l'application de votre banque : tout se remplit seul.

Patient BIM : oui. Tiers payant appliqué : la part de la mutualité est payée directement au logopède. N° BCE 0234.567.873.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Tom Exemple, logopède, INAMI n° 6-00022-20-222, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :