Inlichtingenfiche
In te vullen door de patiënt of de ouders, en terug te bezorgen aan de praktijk.
Camille Renard
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
De patiënt
| Naam | Deleu |
| Voornaam | Camille |
| Geboortedatum | 28/06/2020 |
| Rijksregisternummer | 20.06.28-101.35 |
| Adres | Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles |
| Telefoon | 0470 00 00 15 |
| E-mail | |
| Ziekenfonds | Mutualité de démonstration Nord |
Contactpersonen (voor een kind: de ouders)
Arts, school, andere betrokkenen
| Kinderarts | Dr Martin, pédiatre, 02 000 00 10 |
| School | École Les Tilleuls, 1re primaire |
| Andere zorgverlener | |
Voorgeschiedenis
Reden van de aanvraag
Adressée par le pédiatre : vocabulaire restreint, phrases courtes.
Klacht en verwachtingen
Wat de patiënt, de familie of de school vaststelt en verwacht.
Medische voorgeschiedenis
Zwangerschap, geboorte, ziekten, operaties, behandelingen.
Ontwikkeling
Premiers mots vers 20 mois, premières phrases vers 3 ans.
Gehoor en zicht
Audiogramme normal en août.
Talen
Français à la maison, néerlandais avec la grand-mère.
Schoolloopbaan
1re primaire, École Les Tilleuls.
Eerdere begeleiding
Vroegere logopedie, andere therapeuten, al uitgevoerde bilans.
Gezinscontext
Broers en zussen, voorgeschiedenis van taal- of leerstoornissen.
Andere inlichtingen
Vrije tijd, interesses, wat de patiënt motiveert.
Afspraakherinneringen
Ik wens een herinnering de dag vóór elke afspraak:
per e-mail per sms
Deze gegevens dienen voor de logopedische opvolging en de facturatie. Ze worden door de praktijk bewaard, versleuteld, en aan niemand doorgegeven zonder uw akkoord, behalve bij wettelijke verplichting (ziekenfonds, adviserend arts). U kunt ze op elk moment inkijken en laten verbeteren.