Taal van het document: Français · Nederlands · English Terug
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Fontaine Alice
Ter attentie van Parent de Alice
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist

Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026 · CONCEPT, niet versturen

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Fontaine Alice
Geboortedatum
29/06/2018
Rijksregisternummer
18.06.29-145.16
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
714313
Voorgeschreven door
Dr Martin, pédiatre
Voorschrift van
24/11/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
24/12/2025
Periode van het akkoord
09/12/2025 tot 08/12/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium
03/09/2026 714313 38,37 €
10/09/2026 714313 38,37 €
17/09/2026 714313 38,37 €
24/09/2026 714313 38,37 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag te betalen door de patiënt153,48 €

Patiënt met VT: nee. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener: