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Camille Renard
Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0123.456.749
Aux parents de Fontaine Alice
À l'attention de Parent de Alice
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède

Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026 · BROUILLON, ne pas envoyer

Patient et prescription

Patient
Fontaine Alice
Date de naissance
29/06/2018
N° registre national
18.06.29-145.16
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Nord
Code INAMI
714313
Prescrit par
Dr Martin, pédiatre
Prescription du
24/11/2025
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
24/12/2025
Période de l'accord
09/12/2025 au 08/12/2027

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire
03/09/2026 714313 38,37 €
10/09/2026 714313 38,37 €
17/09/2026 714313 38,37 €
24/09/2026 714313 38,37 €
Total des honoraires (4 séances)153,48 €
Montant à payer par le patient153,48 €

Patient BIM : non. N° BCE 0123.456.749.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Camille Renard, logopède, INAMI n° 6-00000-05-111, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :