Taal van het document: Français · Nederlands · English Terug
Let op, dit document bevat nog voorbehouden: 2 zittingen buiten het akkoord van de adviserend arts (01/09/2026, 08/09/2026): het ziekenfonds betaalt ze niet terug, controleer het akkoord of verwijder ze van de factuur.
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Dubois Malik
Ter attentie van Parent de Malik
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-005 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Dubois Malik
Geboortedatum
29/06/2019
Rijksregisternummer
19.06.29-111.71
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
733316
Voorgeschreven door
Dr Simon, neuropédiatre
Voorschrift van
31/08/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
Periode van het akkoord
10/09/2026 tot 09/09/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
01/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
08/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
14/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
15/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
21/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
22/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
28/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (7 zittingen)268,59 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler254,59 €
Remgeld ten laste van de patiënt14,00 €

Overschrijving van 14,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Léa Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00596+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener: