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Ce document part avec des réserves : 2 séances hors de l'accord du médecin-conseil (01/09/2026, 08/09/2026) : la mutualité ne les remboursera pas, vérifiez l'accord ou retirez-les de la facture.
Léa Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0123.456.749
Aux parents de Dubois Malik
À l'attention de Parent de Malik
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède, tiers payant

N° 2026-005 · Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026

Patient et prescription

Patient
Dubois Malik
Date de naissance
29/06/2019
N° registre national
19.06.29-111.71
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI
733316
Prescrit par
Dr Simon, neuropédiatre
Prescription du
31/08/2026
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
Période de l'accord
10/09/2026 au 09/09/2028

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire Part patient
01/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
08/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
14/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
15/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
21/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
22/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
28/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
Total des honoraires (7 séances)268,59 €
Montant facturé à la mutualité, tiers payant254,59 €
Ticket modérateur à charge du patient14,00 €

Virement de 14,00 € sur le compte BE71 0961 2345 6769 au nom de Léa Exemple, avec la communication structurée +++202/6000/00596+++.

Ou scannez ce code avec l'application de votre banque : tout se remplit seul.

Patient BIM : oui. Tiers payant appliqué : la part de la mutualité est payée directement au logopède. N° BCE 0123.456.749.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Léa Exemple, logopède, INAMI n° 6-00011-31-111, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :