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Camille Renard
Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0123.456.749
Aux parents de Deleu Camille
À l'attention de Parent de Camille
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède

Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026 · BROUILLON, ne pas envoyer

Patient et prescription

Patient
Deleu Camille
Date de naissance
28/06/2020
N° registre national
20.06.28-101.35
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Nord
Code INAMI
713311
Prescrit par
Dr Martin, pédiatre
Prescription du
30/10/2024
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
28/11/2024
Période de l'accord
14/11/2024 au 13/11/2026

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire
06/09/2026 713311 38,37 €
13/09/2026 713311 38,37 €
27/09/2026 713311 38,37 €
Total des honoraires (3 séances)115,11 €
Montant à payer par le patient115,11 €

Patient BIM : non. N° BCE 0123.456.749.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Camille Renard, logopède, INAMI n° 6-00000-05-111, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :