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Tom Exemple

Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222

Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles

Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be

N° BCE 0234.567.873

Collin Antoine

Rue de l'Exemple 1

1000 Bruxelles

Facture logopède

N° TE-2026-001 · Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026 · ANNULÉE

Patient et prescription

Patient: Collin Antoine
Date de naissance: 14/07/1959
N° registre national: 59.07.14-139.50
Organisme assureur: Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI: 712611

Prescrit par: Dr Simon, neurologue
Prescription du: 23/01/2026
N° INAMI du médecin: 10000007000
Accord médecin-conseil: 22/02/2026
Période de l'accord: 07/02/2026 au 06/02/2028

Détail des prestations

Date de séance	Code INAMI	Honoraire
07/09/2026	712611	77,05 €
14/09/2026	712611	77,05 €
21/09/2026	712611	77,05 €

Total des honoraires (3 séances)	231,15 €
Montant à payer par le patient	231,15 €

Patient BIM : non. N° BCE 0234.567.873.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Tom Exemple, logopède, INAMI n° 6-00022-20-222, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :

Signature du dispensateur :