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Tom Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0234.567.873
Collin Antoine
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède

N° TE-2026-004 · Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026

Patient et prescription

Patient
Collin Antoine
Date de naissance
14/07/1959
N° registre national
59.07.14-139.50
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI
712611
Prescrit par
Dr Simon, neurologue
Prescription du
23/01/2026
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
22/02/2026
Période de l'accord
07/02/2026 au 06/02/2028

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire
07/09/2026 712611 77,05 €
14/09/2026 712611 77,05 €
21/09/2026 712611 77,05 €
Total des honoraires (3 séances)231,15 €
Montant à payer par le patient231,15 €

Virement de 231,15 € sur le compte BE68 5390 0754 7034 au nom de Tom Exemple, avec la communication structurée +++202/6020/00416+++.

Ou scannez ce code avec l'application de votre banque : tout se remplit seul.

Patient BIM : non. N° BCE 0234.567.873.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Cette facture remplace la facture n° TE-2026-001, annulée.

Tom Exemple, logopède, INAMI n° 6-00022-20-222, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :