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Camille Renard
Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0123.456.749
Aux parents de Nguyen Théo
À l'attention de Parent de Théo
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède, tiers payant

N° 2026-008 · Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026

Patient et prescription

Patient
Nguyen Théo
Date de naissance
28/06/2020
N° registre national
20.06.28-129.07
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Nord
Code INAMI
713311
Prescrit par
Dr Simon, neuropédiatre
Prescription du
12/07/2025
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
11/08/2025
Période de l'accord
27/07/2025 au 26/07/2027

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire Part patient
07/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
14/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
21/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
28/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
Total des honoraires (4 séances)153,48 €
Montant facturé à la mutualité, tiers payant145,48 €
Ticket modérateur à charge du patient8,00 €

Virement de 8,00 € sur le compte BE71 0961 2345 6769 au nom de Camille Renard, avec la communication structurée +++202/6000/00802+++.

Ou scannez ce code avec l'application de votre banque : tout se remplit seul.

Patient BIM : oui. Tiers payant appliqué : la part de la mutualité est payée directement au logopède. N° BCE 0123.456.749.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Camille Renard, logopède, INAMI n° 6-00000-05-111, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :