Taal van het document: Français · Nederlands · English Terug
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Laurent Gabriel
Ter attentie van Parent de Gabriel
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-006 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Laurent Gabriel
Geboortedatum
29/06/2019
Rijksregisternummer
19.06.29-133.49
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
717312
Voorgeschreven door
Dr Simon, chirurgien maxillo-facial
Voorschrift van
29/12/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
28/01/2026
Periode van het akkoord
13/01/2026 tot 12/01/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
02/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
09/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
23/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
30/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler131,48 €
Remgeld ten laste van de patiënt22,00 €

Overschrijving van 22,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00697+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener: