Langue du document : Français · Nederlands · English Retour
Léa Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0123.456.749
Aux parents de Janssens Sarah
À l'attention de Parent de Sarah
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède

Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026 · BROUILLON, ne pas envoyer

Patient et prescription

Patient
Janssens Sarah
Date de naissance
30/06/2013
N° registre national
13.06.30-127.93
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI
714313
Prescrit par
Dr Martin, pédiatre
Prescription du
10/10/2025
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
09/11/2025
Période de l'accord
25/10/2025 au 24/10/2027

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire
04/09/2026 714313 38,37 €
11/09/2026 714313 38,37 €
18/09/2026 714313 38,37 €
Total des honoraires (3 séances)115,11 €
Montant à payer par le patient115,11 €

Patient BIM : non. N° BCE 0123.456.749.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Léa Exemple, logopède, INAMI n° 6-00011-31-111, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :