Taal van het document: Français · Nederlands · English Terug
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Gilson Lou
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist

Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026 · CONCEPT, niet versturen

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Gilson Lou
Geboortedatum
15/07/1955
Rijksregisternummer
55.07.15-121.51
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
721313
Voorgeschreven door
Dr Simon, neurologue
Voorschrift van
09/11/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
09/12/2025
Periode van het akkoord
24/11/2025 tot 23/11/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium
01/09/2026 721313 38,37 €
08/09/2026 721313 38,37 €
15/09/2026 721313 38,37 €
22/09/2026 721313 38,37 €
29/09/2026 721313 38,37 €
Totaal van de honoraria (5 zittingen)191,85 €
Bedrag te betalen door de patiënt191,85 €

Patiënt met VT: nee. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener: