Tom Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0234.567.873
Exemplaire 1 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Tom Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
2 attestations.
| Patient |
N° d'inscription (NISS) |
N° d'attestation |
Prest. |
Honoraires |
Ticket modérateur |
À payer par la mutualité |
| Lejeune Rayan |
22.06.28-115.63 |
0400000006 |
3 |
115,11 € |
41,13 € |
73,98 € |
| Simon Nathan |
17.06.29-147.90 |
0400000007 |
3 |
115,11 € |
6,00 € |
109,11 € |
| Total |
6 |
230,22 € |
47,13 € |
183,09 € |
| Montant global à payer par la mutualité |
183,09 € |
| À verser sur le compte | BE68 5390 0754 7034 |
| Au nom de | Tom Exemple |
| Communication |
Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00022-20-222 |
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.
Tom Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0234.567.873
Exemplaire 2 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Tom Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
2 attestations.
| Patient |
N° d'inscription (NISS) |
N° d'attestation |
Prest. |
Honoraires |
Ticket modérateur |
À payer par la mutualité |
| Lejeune Rayan |
22.06.28-115.63 |
0400000006 |
3 |
115,11 € |
41,13 € |
73,98 € |
| Simon Nathan |
17.06.29-147.90 |
0400000007 |
3 |
115,11 € |
6,00 € |
109,11 € |
| Total |
6 |
230,22 € |
47,13 € |
183,09 € |
| Montant global à payer par la mutualité |
183,09 € |
| À verser sur le compte | BE68 5390 0754 7034 |
| Au nom de | Tom Exemple |
| Communication |
Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00022-20-222 |
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.