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Léa Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0123.456.749
Exemplaire 1 sur 2

État récapitulatif, tiers payant

Prestations de logopédie de septembre 2026

Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Léa Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint : 3 attestations.
Patient N° d'inscription (NISS) N° d'attestation Prest. Honoraires Ticket modérateur À payer par la mutualité
Adam Ilyas 12.06.30-143.56 — 4 153,48 € 22,00 € 131,48 €
Dubois Malik 19.06.29-111.71 — 7 268,59 € 14,00 € 254,59 €
Willems Jonas 15.06.30-119.46 — 1 38,37 € 2,00 € 36,37 €
Total 12 460,44 € 38,00 € 422,44 €
Montant global à payer par la mutualité 422,44 €
À verser sur le compteBE71 0961 2345 6769
Au nom deLéa Exemple
Communication Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00011-31-111
Date :
Signature du logopède :
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le 30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit l'envoi.
Léa Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0123.456.749
Exemplaire 2 sur 2

État récapitulatif, tiers payant

Prestations de logopédie de septembre 2026

Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Léa Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint : 3 attestations.
Patient N° d'inscription (NISS) N° d'attestation Prest. Honoraires Ticket modérateur À payer par la mutualité
Adam Ilyas 12.06.30-143.56 — 4 153,48 € 22,00 € 131,48 €
Dubois Malik 19.06.29-111.71 — 7 268,59 € 14,00 € 254,59 €
Willems Jonas 15.06.30-119.46 — 1 38,37 € 2,00 € 36,37 €
Total 12 460,44 € 38,00 € 422,44 €
Montant global à payer par la mutualité 422,44 €
À verser sur le compteBE71 0961 2345 6769
Au nom deLéa Exemple
Communication Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00011-31-111
Date :
Signature du logopède :
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le 30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit l'envoi.