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Camille Renard
Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0123.456.749
Exemplaire 1 sur 2

État récapitulatif, tiers payant

Prestations de logopédie de septembre 2026

Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Camille Renard
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint : 1 attestation.
Patient N° d'inscription (NISS) N° d'attestation Prest. Honoraires Ticket modérateur À payer par la mutualité
Peeters Noah 18.06.29-107.54 — 3 115,11 € 6,00 € 109,11 €
Total 3 115,11 € 6,00 € 109,11 €
Montant global à payer par la mutualité 109,11 €
À verser sur le compteBE71 0961 2345 6769
Au nom deCamille Renard
Communication Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00000-05-111
Date :
Signature du logopède :
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le 30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit l'envoi.
Camille Renard
Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0123.456.749
Exemplaire 2 sur 2

État récapitulatif, tiers payant

Prestations de logopédie de septembre 2026

Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Camille Renard
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint : 1 attestation.
Patient N° d'inscription (NISS) N° d'attestation Prest. Honoraires Ticket modérateur À payer par la mutualité
Peeters Noah 18.06.29-107.54 — 3 115,11 € 6,00 € 109,11 €
Total 3 115,11 € 6,00 € 109,11 €
Montant global à payer par la mutualité 109,11 €
À verser sur le compteBE71 0961 2345 6769
Au nom deCamille Renard
Communication Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00000-05-111
Date :
Signature du logopède :
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le 30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit l'envoi.