État récapitulatif, tiers payant

Prestations de logopédie de septembre 2026

Organisme assureur : Mutualité de démonstration Nord, Camille Renard
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint : 5 attestations.

Patient	N° d'inscription (NISS)	N° d'attestation	Prest.	Honoraires	Ticket modérateur	À payer par la mutualité
Bogaert Tom	64.07.12-105.55	0400000001	4	308,20 €	44,00 €	264,20 €
Laurent Gabriel	19.06.29-133.49	0400000002	4	153,48 €	22,00 €	131,48 €
Maes Arthur	14.06.30-125.19	0400000003	4	153,48 €	22,00 €	131,48 €
Nguyen Théo	20.06.28-129.07	0400000004	4	153,48 €	8,00 €	145,48 €
Pirard Emma	22.06.28-137.41	0400000005	3	115,11 €	6,00 €	109,11 €
Total			19	883,75 €	102,00 €	781,75 €

Montant global à payer par la mutualité	781,75 €
À verser sur le compte	BE71 0961 2345 6769
Au nom de	Camille Renard
Communication	Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00000-05-111

Date : 25/10/2026

Signature du logopède :

À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le 30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit l'envoi.

Camille Renard

Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111

Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles

Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be

N° BCE 0123.456.749

Exemplaire 2 sur 2