À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.
Camille Renard
Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0123.456.749
Exemplaire 2 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Nord, Camille Renard
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
5 attestations.
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.
Camille Renard
Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0123.456.749
Exemplaire 1 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Camille Renard
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
1 attestation.
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.
Camille Renard
Logopède, INAMI n° 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0123.456.749
Exemplaire 2 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Camille Renard
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
1 attestation.
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.
Léa Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0123.456.749
Exemplaire 1 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Léa Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
3 attestations.
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.
Léa Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0123.456.749
Exemplaire 2 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Léa Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
3 attestations.
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.
Mutualité de démonstration Sud, Tom Exemple.Cet état est marqué envoyé le 25/10/2026 : vous imprimez
ce qui est parti, lignes figées.
Tom Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0234.567.873
Exemplaire 1 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Tom Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
2 attestations.
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.
Tom Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
N° BCE 0234.567.873
Exemplaire 2 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Tom Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
2 attestations.
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.