Inlichtingenfiche
In te vullen door de patiënt of de ouders, en terug te bezorgen aan de praktijk.
Camille Renard
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
De patiënt
| Naam | Vermeulen |
| Voornaam | Livia |
| Geboortedatum | 29/06/2016 |
| Rijksregisternummer | 16.06.29-103.16 |
| Adres | Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles |
| Telefoon | 0470 00 00 32 |
| E-mail | |
| Ziekenfonds | Mutualité de démonstration Sud |
Contactpersonen (voor een kind: de ouders)
Arts, school, andere betrokkenen
| Huisarts | |
| School en klas | |
| Andere zorgverlener | |
Voorgeschiedenis
Reden van de aanvraag
Wie de patiënt doorverwijst, waarom nu.
Klacht en verwachtingen
Wat de patiënt, de familie of de school vaststelt en verwacht.
Medische voorgeschiedenis
Zwangerschap, geboorte, ziekten, operaties, behandelingen.
Ontwikkeling
Motoriek, taal (eerste woordjes, eerste zinnen), zindelijkheid, slaap, voeding.
Gehoor en zicht
Oorontstekingen, buisjes, audiogram, bril.
Talen
Talen die thuis gesproken worden en met wie; taal van de school.
Schoolloopbaan
School, klas, zittenblijven, aanpassingen, buitengewoon onderwijs.
Eerdere begeleiding
Vroegere logopedie, andere therapeuten, al uitgevoerde bilans.
Gezinscontext
Broers en zussen, voorgeschiedenis van taal- of leerstoornissen.
Andere inlichtingen
Vrije tijd, interesses, wat de patiënt motiveert.
Afspraakherinneringen
Ik wens een herinnering de dag vóór elke afspraak:
per e-mail per sms
Deze gegevens dienen voor de logopedische opvolging en de facturatie. Ze worden door de praktijk bewaard, versleuteld, en aan niemand doorgegeven zonder uw akkoord, behalve bij wettelijke verplichting (ziekenfonds, adviserend arts). U kunt ze op elk moment inkijken en laten verbeteren.