Terug
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Adam Ilyas
Ter attentie van Parent de Ilyas
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-001 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Adam Ilyas
Geboortedatum
30/06/2012
Rijksregisternummer
12.06.30-143.56
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
723310
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
24/03/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
23/04/2026
Periode van het akkoord
08/04/2026 tot 07/04/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
09/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
16/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
23/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
30/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler131,48 €
Remgeld ten laste van de patiënt22,00 €

Overschrijving van 22,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Léa Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00192+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Bastin Nour
Ter attentie van Parent de Nour
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist

Nr. 2026-002 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Bastin Nour
Geboortedatum
29/06/2017
Rijksregisternummer
17.06.29-135.05
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
714313
Voorgeschreven door
Dr Martin, pédiatre
Voorschrift van
09/03/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
08/04/2026
Periode van het akkoord
24/03/2026 tot 23/03/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium
03/09/2026 714313 38,37 €
10/09/2026 714313 38,37 €
17/09/2026 714313 38,37 €
24/09/2026 714313 38,37 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag te betalen door de patiënt153,48 €

Patiënt met VT: nee. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Bogaert Tom
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-003 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Bogaert Tom
Geboortedatum
12/07/1964
Rijksregisternummer
64.07.12-105.55
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
712611
Voorgeschreven door
Dr Simon, neurologue
Voorschrift van
22/02/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
24/03/2026
Periode van het akkoord
09/03/2026 tot 08/03/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
06/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
13/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
20/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
27/09/2026 712611 77,05 € 11,00 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)308,20 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler264,20 €
Remgeld ten laste van de patiënt44,00 €

Overschrijving van 44,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00394+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Claes Anaïa
Ter attentie van Parent de Anaïa
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist

Nr. 2026-004 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Claes Anaïa
Geboortedatum
28/06/2021
Rijksregisternummer
21.06.28-109.48
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
713311
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
07/02/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
09/03/2026
Periode van het akkoord
22/02/2026 tot 21/02/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium
07/09/2026 713311 38,37 €
14/09/2026 713311 38,37 €
21/09/2026 713311 38,37 €
28/09/2026 713311 38,37 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag te betalen door de patiënt153,48 €

Overschrijving van 153,48 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00495+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Dubois Malik
Ter attentie van Parent de Malik
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-005 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Dubois Malik
Geboortedatum
29/06/2019
Rijksregisternummer
19.06.29-111.71
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
733316
Voorgeschreven door
Dr Simon, neuropédiatre
Voorschrift van
31/08/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
Periode van het akkoord
10/09/2026 tot 09/09/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
01/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
08/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
14/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
15/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
21/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
22/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
28/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (7 zittingen)268,59 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler254,59 €
Remgeld ten laste van de patiënt14,00 €

Overschrijving van 14,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Léa Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00596+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Laurent Gabriel
Ter attentie van Parent de Gabriel
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-006 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Laurent Gabriel
Geboortedatum
29/06/2019
Rijksregisternummer
19.06.29-133.49
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
717312
Voorgeschreven door
Dr Simon, chirurgien maxillo-facial
Voorschrift van
29/12/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
28/01/2026
Periode van het akkoord
13/01/2026 tot 12/01/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
02/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
09/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
23/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
30/09/2026 717312 38,37 € 5,50 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler131,48 €
Remgeld ten laste van de patiënt22,00 €

Overschrijving van 22,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00697+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Maes Arthur
Ter attentie van Parent de Arthur
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-007 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Maes Arthur
Geboortedatum
30/06/2014
Rijksregisternummer
14.06.30-125.19
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
724312
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
11/08/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
10/09/2025
Periode van het akkoord
26/08/2025 tot 25/08/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
03/09/2026 724312 38,37 € 5,50 €
10/09/2026 724312 38,37 € 5,50 €
17/09/2026 724312 38,37 € 5,50 €
24/09/2026 724312 38,37 € 5,50 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler131,48 €
Remgeld ten laste van de patiënt22,00 €

Overschrijving van 22,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00701+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Nguyen Théo
Ter attentie van Parent de Théo
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-008 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Nguyen Théo
Geboortedatum
28/06/2020
Rijksregisternummer
20.06.28-129.07
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
713311
Voorgeschreven door
Dr Simon, neuropédiatre
Voorschrift van
12/07/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
11/08/2025
Periode van het akkoord
27/07/2025 tot 26/07/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
07/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
14/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
21/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
28/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (4 zittingen)153,48 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler145,48 €
Remgeld ten laste van de patiënt8,00 €

Overschrijving van 8,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00802+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Peeters Noah
Ter attentie van Parent de Noah
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-009 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Peeters Noah
Geboortedatum
29/06/2018
Rijksregisternummer
18.06.29-107.54
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
723310
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
27/06/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
27/07/2025
Periode van het akkoord
12/07/2025 tot 11/07/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
06/09/2026 723310 38,37 € 2,00 €
13/09/2026 723310 38,37 € 2,00 €
20/09/2026 723310 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)115,11 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler109,11 €
Remgeld ten laste van de patiënt6,00 €

Overschrijving van 6,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/00903+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Camille Renard
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Pirard Emma
Ter attentie van Parent de Emma
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-010 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Pirard Emma
Geboortedatum
28/06/2022
Rijksregisternummer
22.06.28-137.41
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Nord
RIZIV-code
713311
Voorgeschreven door
Dr Lambert, ORL
Voorschrift van
12/06/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
12/07/2025
Periode van het akkoord
27/06/2025 tot 26/06/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
04/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
11/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
25/09/2026 713311 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)115,11 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler109,11 €
Remgeld ten laste van de patiënt6,00 €

Overschrijving van 6,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Camille Renard, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/01004+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Camille Renard, logopedist, RIZIV-nr. 6-00000-05-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Léa Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · lea@example.org
KBO-nr. 0123.456.749
Aan de ouders van Willems Jonas
Ter attentie van Parent de Jonas
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. 2026-011 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Willems Jonas
Geboortedatum
30/06/2015
Rijksregisternummer
15.06.30-119.46
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
714313
Voorgeschreven door
Dr Martin, pédiatre
Voorschrift van
13/04/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
13/05/2025
Periode van het akkoord
28/04/2025 tot 27/04/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
07/09/2026 714313 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (1 zitting)38,37 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler36,37 €
Remgeld ten laste van de patiënt2,00 €

Overschrijving van 2,00 € op rekening BE71 0961 2345 6769 op naam van Léa Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6000/01105+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0123.456.749.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Léa Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00011-31-111, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Tom Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0234.567.873
Aan de ouders van Lejeune Rayan
Ter attentie van Parent de Rayan
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. TE-2026-002 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Lejeune Rayan
Geboortedatum
28/06/2022
Rijksregisternummer
22.06.28-115.63
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
713311
Voorgeschreven door
Dr Martin, pédiatre
Voorschrift van
10/09/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
10/10/2025
Periode van het akkoord
25/09/2025 tot 24/09/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
03/09/2026 713311 38,37 € 13,71 €
17/09/2026 713311 38,37 € 13,71 €
24/09/2026 713311 38,37 € 13,71 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)115,11 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler73,98 €
Remgeld ten laste van de patiënt41,13 €

Overschrijving van 41,13 € op rekening BE68 5390 0754 7034 op naam van Tom Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6020/00214+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0234.567.873.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Tom Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Tom Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0234.567.873
Aan de ouders van Simon Nathan
Ter attentie van Parent de Nathan
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist, derdebetaler

Nr. TE-2026-003 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Simon Nathan
Geboortedatum
29/06/2017
Rijksregisternummer
17.06.29-147.90
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
733316
Voorgeschreven door
Dr Simon, neuropédiatre
Voorschrift van
28/05/2025
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
27/06/2025
Periode van het akkoord
12/06/2025 tot 11/06/2027

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium Aandeel patiënt
04/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
18/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
25/09/2026 733316 38,37 € 2,00 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)115,11 €
Bedrag gefactureerd aan het ziekenfonds, derdebetaler109,11 €
Remgeld ten laste van de patiënt6,00 €

Overschrijving van 6,00 € op rekening BE68 5390 0754 7034 op naam van Tom Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6020/00315+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: ja. Derdebetalersregeling toegepast: het aandeel van het ziekenfonds wordt rechtstreeks aan de logopedist betaald. KBO-nr. 0234.567.873.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Tom Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener:
Tom Exemple
Logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
KBO-nr. 0234.567.873
Collin Antoine
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Factuur logopedist

Nr. TE-2026-004 · Opgemaakt op 25/10/2026

Zittingen van september 2026

Patiënt en voorschrift

Patiënt
Collin Antoine
Geboortedatum
14/07/1959
Rijksregisternummer
59.07.14-139.50
Verzekeringsinstelling
Mutualité de démonstration Sud
RIZIV-code
712611
Voorgeschreven door
Dr Simon, neurologue
Voorschrift van
23/01/2026
RIZIV-nr. van de arts
10000007000
Akkoord adviserend arts
22/02/2026
Periode van het akkoord
07/02/2026 tot 06/02/2028

Detail van de verstrekkingen

Datum van de zitting RIZIV-code Honorarium
07/09/2026 712611 77,05 €
14/09/2026 712611 77,05 €
21/09/2026 712611 77,05 €
Totaal van de honoraria (3 zittingen)231,15 €
Bedrag te betalen door de patiënt231,15 €

Overschrijving van 231,15 € op rekening BE68 5390 0754 7034 op naam van Tom Exemple, met de gestructureerde mededeling +++202/6020/00416+++.

Of scan deze code met de app van uw bank: alles wordt vanzelf ingevuld.

Patiënt met VT: nee. KBO-nr. 0234.567.873.

Medische verzorging vrijgesteld van btw (artikel 44, § 1, eerste lid, 1°, van het Btw-Wetboek).

Deze factuur vervangt factuur nr. TE-2026-001, geannuleerd.

Tom Exemple, logopedist, RIZIV-nr. 6-00022-20-222, verklaart de hierboven vermelde verstrekkingen te hebben verleend.

Datum:
Handtekening van de zorgverlener: