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Léa Exemple
Logopède, INAMI n° 6-00011-31-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0123.456.749
Aux parents d'Adam Ilyas
À l'attention de Parent de Ilyas
Rue de l'Exemple 1
1000 Bruxelles

Facture logopède, tiers payant

N° 2026-001 · Établie le 25/10/2026

Séances de septembre 2026

Patient et prescription

Patient
Adam Ilyas
Date de naissance
30/06/2012
N° registre national
12.06.30-143.56
Organisme assureur
Mutualité de démonstration Sud
Code INAMI
723310
Prescrit par
Dr Lambert, ORL
Prescription du
24/03/2026
N° INAMI du médecin
10000007000
Accord médecin-conseil
23/04/2026
Période de l'accord
08/04/2026 au 07/04/2028

Détail des prestations

Date de séance Code INAMI Honoraire Part patient
09/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
16/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
23/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
30/09/2026 723310 38,37 € 5,50 €
Total des honoraires (4 séances)153,48 €
Montant facturé à la mutualité, tiers payant131,48 €
Ticket modérateur à charge du patient22,00 €

Virement de 22,00 € sur le compte BE71 0961 2345 6769 au nom de Léa Exemple, avec la communication structurée +++202/6000/00192+++.

Ou scannez ce code avec l'application de votre banque : tout se remplit seul.

Patient BIM : non. Tiers payant appliqué : la part de la mutualité est payée directement au logopède. N° BCE 0123.456.749.

Prestations de soins exemptées de TVA (article 44, § 1er, alinéa 1er, 1°, du Code de la TVA).

Léa Exemple, logopède, INAMI n° 6-00011-31-111, atteste avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.

Date :
Signature du dispensateur :